konsep nyeri

2.1 Konsep Nyeri  

2.1.1  Pengertian Nyeri

1. Menurut kamus besar Bahasa Indonesia nyeri adalah : Rasa yang menyebabkan penderitaan.

2.  Nyeri  adalah : suatu rasa yang tidak nyaman baik ringan ataupun berat                    ( Robert, 1995 ).

3.   Nyeri menurut  “The International Association For The Study Pain “  adalah  suatu sensasi, pengalaman  emosi yang tidak menyenangkan dan dihubungkan dengan kerusakan atau akan rusaknya jaringan, atau keadaan yang berhubungan dengan suatu kerusakan (Rosemary, 2003 ).

2.1.2 

Fisiologi Nyeri

         Tubuh  tidak  mempunyai  organ-organ  atau  sel-sel  khusus  yang berperan

dalam rangsang nyeri. Rangsang nyeri diterima oleh ujung-ujung saraf bebas yang disebut sebagai nocciceptor. Resptor saraf terebut tersebar dalam lapisan kulit dan jaringan tertentu yang lebih dalam seperti organ viceral, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Ujung saraf bebas sebagai penerima rangsang nyeri dapat terstimuli oleh tiga stimulus yaitu : 

1) Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri mekanosensitif. Rasa nyeri terjadi akibat ujung saraf bebas mengalami keruskan akibat terjadi trauma, misalnya karena benturan atau gesekan.

2) Thermis : diterima oleh reseptor nyeri thermosensitif. Nyeri terjadi karena ujung  saraf reseptor mendapat rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.

3)  Kimia : diterima oleh reseptor nyeri kemosensitif sebagai akibat perangsangan zat-zat kimia yaitu bradikinin, serotonin, prostaglandin dan enzim proteolitik              (Long BC, 1996).

2.1.3  Klasifikasi Nyeri

1.      Menurut etiologinya

1)      Nyeri fisiologis adalah nyeri yang timbul karena adanya kerusakan organ tubuh.

2)      Nyeri psikologis adalah nyeri yang penyebab fisiologisnya tidak teridentifikasi.

2.      Menurut Serangannya

Klasifikasi nyeri menurut serangan (Smeltzer, S.C dan Bare, B.G, 2002) adalah sebagai berikut :

1)      Nyeri akut

Nyeri akut merupakan nyeri yang bersifat sementara, terjadi kurang dari enam

bulan, biasanya nyeri dirasakan mendadak dan area nyeri dapat diidentifikasi. Mempunyai karakteristik gejala nyeri berkeringat, pucat, peningkatan tekanan

darah nadi dan pernafasan, dilatasi pupil, kekejangan otot dan kecemasan.

2)      Nyeri kronis

Nyeri kronis merupakan nyeri yang bertahan lebih dari enam bulan , sumber nyeri tidak dapat diketahui dan nyeri sulit dihilangkan. Sensasi nyeri dapat berupa nyeri difus sehingga sulit diidentifikasi secara spesifik sumber nyeri tersebut.

3.      Menurut Lokasi Serangan

Klasifikasi nyeri menurut lokasi serangan (Long B.C, 1996) adalah sebagai berikut :

1)      Nyeri Somatik

Terbagi  menjadi  dua  jenis  yaitu nyeri superficial, yang merupakan nyeri akibat kerusakan jaringan kulit dan nyeri deep somatic merupakan nyeri yang ditimbulkan karena kerusakan di dalam ligamen dan tulang.

2)      Nyeri Viceral

Nyeri viceral merupakan nyeri yang timbl akibat adanya gangguan pada organ bagian dalam, misalnya pada abdomen, cranium dan thoraks.

3)      Nyeri Alih

Merupakan nyeri yang menjalar dan terasa pada lokasi lain dari lokasi yang sebenarnya terkena serangan.

4)      Nyeri Psikogenik

Nyeri psikogenik merupakan nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiologisnya.

5)      Nyeri Phantom

Nyeri phantom merupakan nyeri yang dirasakan oleh individu pada salah satu

ekstremitas yang telah diamputasi.

6)      Nyeri Neurologis

Merupakan nyeri dalam sistem neurologis yang timbul dalam berbagai bentuk, seperti neuralgia.

2.1.4   Faktor-faktor yang mempengaruhi respon nyeri

         Oleh karena nyeri merupakan masalah yang kompleks, maka berbagai   faktor  dapat  mempengaruhi respon nyeri  antara  lain :

1.      Umur

         Faktor umur adalah variabel penting yang mempengaruhi respon nyeri. Pada anak-anak akan kesulitan untuk mengerti tentang nyeri dan prosedur keperawatan yang menimbulkan nyeri. Anak-anak akan kesulitan mengungkapkan respon nyerinya secara verbal pada orang lain dan orang tuanya. Oleh karena itu perawat harus menggunakan teknik komunikasi sederhana untuk membantu anak mengerti dan menggambarkan tentang nyerinya. Perawat dapat menggunakan gambar-gambar yang ditunjukkan pada anak untuk menggambarkan respon nyerinya.

         Pada orang dewasa respon nyeri dipengaruhi oleh adanya berbagai penyakit yang menyertai. Herr dan Mobilly (1991) menjelaskan bahwa orang dewasa dapat mengingkari nyeri yang dirasakan dengan alasan :

1)      Kepercayaan bahwa nyeri merupakan sesuatu yang harus dijalankannya dalam kehidupan.

2)      Tidak mengerti tentang akibat daripada nyeri.

3)      Tindakan diagnostik dan terapi yang mahal dan tidak menyenangkan.

4)      Penyakit serius atau terminal.

5)      Perbedaan terminologi dalam menyatakan respon nyeri.

6)      Keyakinan orang tua bahwa nyeri itu tidak perlu ditampakkan (Potter et al, 1993).

Anak-anak   mempunyai  respon  nyeri    yang   lebih  tinggi  jika  dibandingkan dengan usia remaja, dewasa dan orang tua. Anak-anak mempunyai respon yang lebih tinggi karena dapat mengekspresikan nyeri lebih bebas. Pada usia remaja respon nyeri lebih rendah dari anak-anak karena cenderung dapat mengontrol prilakunya. Sedangkan pada usia dewasa dan orang tua respon nyeri akan lebih rendah lagi karena mereka menganggap bahwa nyeri itu merupakan proses alami sehubungan dengan proses menua.

2.      Jenis Kelamin

         Umumnya laki-laki dan perempuan tidak mempunyai perbedaan yang signifikan dalam merespon nyeri (Gill, 1990). Masih diragukan bila ada faktor gender yang mempengaruhi respon nyeri. Namun dalam suatu penelitian yang dilakukan oleh Buns et al (1989) pada pasien post operasi abdomen menunjukkan bahwa pasien laki-laki membutuhkan morphin yang lebih banyak dibandingkan pada pasien perempuan dengan tingkat nyeri yang sama.

Menurut beberapa catatan di Amerika, anak laki-laki mempunyai respon nyeri lebih rendah dibandingkan dengan anak perempuan. Demikian juga berlaku pada orang dewasa.

 

3.      Sosiokultural

   Ras, budaya dan etnis merupakan faktor penting dalam respon individu terhadap nyeri. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Davitz, kelompok  orang yang berkulit hitam mempunyai respon nyeri yang lebih rendah jika dibandingkan dengan  kelompok orang yang berkulit putih. Zborowski                  (1969) melaporkan bahwa ekspresi prilaku nyeri berbeda antara satu kelompok etnik pasien dengan kelompok lain di satu lingkungan rumah sakit. Perbedaan tersebut dianggap terjadi akibat sikap dan nilai yang dianut oleh oleh kelompok etnik tersebut.

      Budaya mempengaruhi bagaimana orang belajar untuk bereaksi terhadap respon nyeri. Orang akan merespon nyeri dengan berbagai cara. Berbagai penelitian menunjukkan pengaruh terhadap respon nyeri. Miller dan Shutter (1982) mendapatkan ada perbedaan respon nyeri antara orang Amerika dan Afrika. Dalam penelitian yang sama didapatkan bahwa pasien usia di ata 40 tahun memiliki respon yang berbeda dengan usia yang lebih muda. Pasien yang mempunyai pendidikan yang lebih tinggi akan lebih cepat dalam merespon dan mencari pertolongan terhadap nyeri yang dialami. Terdapat juga perbedaan prsepsi nyeri pada anak-anak dengan latar belakang budaya yang berbeda-beda. Anak Eksimo akan merespon nyeri dengan tertawa, anak-anak Cina akan merespon nyeri sebagai proses pembedahan, sedangkan anak Amerika akan merespon masuk rumah sakit sebai suatu trauma (Ross, 1988).

4.      Faktor Situasi / lingkungan

Situasi / lingkungan yang berhubungan dengan nyeri akan mempengaruhi respon pasien terhadap nyeri. Jika seseorang mengalami nyeri yang hebat tetapi pasien berada dalam situasi formal atau gaduh, respon orang tersebut mungkin  sangat berbeda bila pasien sendirian atau berada di suatu rumah sakit.

5.      Faktor Arti nyeri

Arti nyeri pada seseorang akan mempengaruhi respon nyerinya. Arti nyeri bagi seseorang berhubungan dengan penyebeb nyeri yang dialaminya. Seseorang akan memresponkan nyeri yang berbeda-beda jika dia percaya bahwa nyeri sebagai suatu ancaman, merasa kehilangan, hukuman, atau kemenangan. Nyeri oleh karena melahirkan akan diresponkan berbeda dengan nyeri oleh karena suatu pembedahan. Derajat dan kualitas nyeri yang diresponkan oleh seseorang yang berhubungan dengan arti dari nyeri itu bagi dirinya. Jika penyebab nyeri diketahui ini akan membantu pasien untuk mengurangi respon nyerinya jika dibandingkan jika penyebab nyeri tidak diketahui.

6.      Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi respon nyerinya. Perhatian meningkat akan meningkatkan respon nyeri, sedangkan distraksi dan relaksasi akan mengurangi respon nyeri (Gill, 1990). Konsep ini mendasari tindakan perawat dalam mengatasi nyeri seperti relaksasi, imajinasi terbimbing dan usapan halus atau pemijatan dengan cara mengalihkan perhatian dan konsentrasi terhadap stimulus yang lain (Mc Caffery, 1986).

7.      Faktor Kecemasan

Hubungan antara kecemasan dan nyeri merupakan hubungan yang kompleks. Kecemasan seringkali meningkatkanrespon nyeri , tetapi nyeri dapat juga meningkat menimbulkan kecemasan (Gill, 1990). Sangat sulit untuk memisahkan dua sensasi tersebut. Kesehatan emosional seseorang biasanya dapat mentoleransi lebih terhadap nyeri sedang bahkan nyeri berat dibandingkan dengan seseorang yang emosinya tidak stabil. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kecemasan dapat memberi pengaruh yang besar terhadap cara merespon nyeri pada pasien kanker (Bloom et al, 1983).

8.      Kelelahan

Kelelahan akan meningkatkan respon nyeri seseorang dan akan mengurangi kemampuan beradaptasi terhadap nyeri yang dialaminya. Seringkali keluhan nyeri akan berkurang setelah melakukan istirahat yang cukup dan liburan yang panjang.

9.      Pengalaman nyeri sebelumnya

Setiap orang akan belajar dari pengalaman nyeri masa lalu. Pengalaman nyeri masa lalu tidak akan menjamin seseorang untuk lebih mudah mengatasi nyeri di masa yang akan datang.

Jika seseorang menderita nyeri berulang-ulang tanpa ada penurunan rasa nyeri dari sebelumnya atau terserang nyeri berat, kecemasan bahkan rasa takut akan terjadi. Sebaliknya jika seseorang mengalami nyeri berulang dengan tipe yang sama tetapi dia berhasil mengurangi respon yang dialaminya, dia akan menjadi lebih mudah untuk menginterpretasikan sensasi nyeri dengan cara pasien akan melakukan upaya persiapan yang lebih baik untuk mengurangi nyeri tersebut. Ketika seseorang mendapat nyeri untuk pertama kali, dia akan gagal untuk beradaptasi.

10.  Coping Style

Pengalaman nyeri seseorang bisa tidak berarti. Seringkali pasien merasa kehilangan kontrol dari kemampuan untuk mengontrol lingkungannya.              Coping style sering akan mempengaruhi banyaknya nyeri yang diterima. Seseorang yang bersikap introvert dia akan memiliki kontrol diri yang lebih baik terhadap lingkungannya dibandingkan dengan orang yang memiliki sikap extrovert terhadap nyeri yang dirasakan (Scultheis et al, 1987). Pasien yang memiliki ketergantungan minimal terhadap penggunaan analgetik akan mempunyai kontrol yang lebih baik daripada pasien dengan ketergantungan tinggi.

Nyeri dapat mengakibatkan ketidakmampuan partial atau total. Berbagai teknik coping digunakan oleh seseorang dalam mengatasi nyeri yang disebabkan oleh faktor fisik dan psikologis. Sumber coping bukan hanya sekedar metode atau teknik seseorang dalam mengatasi nyeri, akan tetapi dorongan emosional dari pasangan hidup, anak dan anggota keluarga juga termasuk sumber coping. Walau nyeri masih tetap bertahan, kehadiran orang yang dicintai dapat mengurangi rasa kesepian dan ketakutan. Kepercayaan seseorang terhadap agamanya juga akan memberikan perasaan tenang. Membaca kitab suci dan menyebut nama Tuhan akan memberikan kekuatan batin untuk beradaptasi secara efektif terhadap nyeri yang dialaminya.

11.  Dukungan sosial dan keluarga

Faktor lain yang berpengaruh cukup signifikan dalam merespon nyeri adalah kehadiran dan dorongan dari orang lain. Seseorang dengan kelompok sosial budaya yang berbeda berharap dapat menyampaikan keluhan nyerinya sesuai dengan keinginannya (Mc Caffery, 1983). Orang yang mengalami nyeri seringkali memiliki ketergantungan terhadap anggota keluarganya untuk memberikan dukungan, bantuan atau pencegahan terhadap nyeri yang dirasakan. Ketidakhadiran keluarga dan teman dekat seringkali akan membuat nyeri yang dialami semakin meningkat.

2.1.5        Respon Tubuh Terhadap Nyeri

1)      Respon Simpatis

Respon simpatis sering dihubungkan dengan nyeri ringan sampai sedang atau nyeri superficial. Gejala obyektif yang muncul adalah pucat, peningkatan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, ketegangan otot, dilatasi pupil dan diaphoresis.

2)      Respon Parasimpatis

Respon parasimpatis sering dihubungkan dengan nyeri berat atau nyeri dalam. Gejala obyektif yang muncul adalah penurunan tekanan darah, denyut nadi, mual, muntah, frustasi, pucat dan kemungkinan hilang kesadaran.

3)      Respon Prilaku

Respon   prilaku   yang   muncul   adalah   mengatur   posisi  tubuh,  meringis,

menyeringai, menangis, gelisah, meremas tangan,dan menggosok area yang sakit.

2.1.6   Upaya Reduksi Dan Modifikasi Nyeri

Ada    dua   pendekatan   dalam   menanggulangi   nyeri   yaitu   pendekatan 

secara  medis   dan   pendekatan   secara   non  medis.  Pendekatan  medis  ialah pendekatan dengan   menggunakan   obat ( analgesia dan anastesi ).   Sedangkan  non medis  tidak  menggunakan   obat, yaitu melalui cara-cara alamiah atau disebut juga terapi alternatif.

 

2.1      Konsep Persalinan

2.2.1 Pengertian Persalinan

         Persalinan adalah kejadian yang berakhir dengan pangeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari dari tubuh ibu ( Sulaiman, 1983 ).

2.2.2 Tahap-tahap Persalinan

         Persalinan dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pada pembukaan 10 cm. Kala I dinamakan pula kala pembukaan.Proses membukanya seviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung selama 8 jam dan terjadi sangat lambat sampai ukuran diameter 3 cm. Fase aktif dibagi menjadi 3 fase lagi yaitu fase akselerasi, yaitu dalm 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm; fase dilatasi maksimal, yaitu dalam 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm; fase deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lambat sekali, dalam 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.         

Kala II disebut pula kala pengeluaran, oleh karena adanya kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya placenta dan lamanya 1 jam ( Sarwono P, 1997 ).

2.2.3 Patofisiologis Nyeri Persalinan

         Selama kala I persalinan, nyeri diakibatkan oleh dilatasi serviks dan segmen bawah uterus, distensi korpus uteri serta adanya tarikan pada ligamen ( Bonica dan Chadwick, 1989 ). Intensitas nyeri selama kala ini diakibatkan oleh kekuatan kontraksi dan tekanan yang dibangkitkan. Semakin besar distensi abdomen, intensitas nyeri menjadi lebih berat. Nyeri ini dialihkan ke dermaton yang disuplai oleh segmen medulla spinalis. Dermaton adalah daerah tubuh yang dipersarafi oleh saraf spinalis khusus, seperti dermaton 12 mengacun pada dermaton thorasikus  ke-12 (T12). Nyeri dirasakan sebagai nyeri tumpul yang lama pada kala I dan terbatas pada dermaton thorasikus   ke-11 (T11) dan ke-12 (T12). Kemudian pada kala I persalinan, nyeri pada dermaton T11 dan T12 menjadi lebih berat, tajam dan kram, serta menyebar ke dermaton T10 dan L1 (Rosemary, 2003).

         Pada kala I persalinan, nyeri yang ditimbulkan bersifat “ visceral pain “, dimana nyeri terjadi pada bagian permukaan perut sebelah bawah yang beradiasi ke area lumbal dan panggul bawah. Rangsangan nyeri tersebut disalurkan melalui saraf spinal thorakal 11 dan 12 ke spinothalamikus anterolateralis menuju pusat nyeri di otak untuk diresponkan sebagai nyeri (Fordham dan Dunn, 1994).

2.2.4 Faktor-faktor Yang Memperparah Nyeri Persalinan

         Selain akibat kontraksi uterus, berbagai hambatan fisik dan psikologis pada ibu saat persalinan dapat menambah rasa nyeri.

1. Faktor Fisik

1)  Tindakan   dokter   untuk    melancarkan    persalinan,   antara   lain     episiotomi penggunaan cunam, vacum, dan obat.

2)   Persalinan berlangsung sangat lama.

3)  Ibu mempunyai penyakit yang muncul saat bersalin, seperti asma, jantung, atau  darah tinggi.

4)   Pemeriksaan jalan lahir yang berulang-ulang oleh beberapa tenaga medis.

2. Faktor Psikologis

1)   Ibu melahirkan sendiri tanpa pendamping (suami/keluarga).

2)   Kelelahan.

3)   Haus dan lapar.

4)   Berpikir tentang sakit.

5)   Stres, cemas, takut dan tegang selama kontraksi.

6)  Tidak  siap untuk  melahirkan  atau  persalinan  yang  tidak sesuai dengan  jadwal  (mendadak).

7)   Kehamilan yang tidak diinginkan.

8)   Pengalaman.

9)   Kehamilan beresiko.

10) Lingkungan (Danuatmaja & Meiliasari, 2004).

 2.2      Teknik Effleurage

Salah satu upaya alternatif dalam penanggulangan nyeri persalinan adalah dengan menggunakan teknik effleurage.

2.3.1        Pengertian Teknik Effleurage

Effleurage berasal dari bahasa Prancis yang berarti “Skimming the Surface“. Makna menurut bahasa Indonesia adalah “Mengambil buih di permukaan“                       ( Kennet, 1994 ). Teknik Effleurage oleh petugas kesehatan merupakan teknik pijatan dengan menggunakan telapak jari tangan dengan pola gerakan melingkar di beberapa bagian tubuh atau usapan sepanjang abdomen, punggung dan ekstremitas yang dilakukan oleh petugas kesehatan menjelang persalinan                    (Danuatmaja, 2004)

2.3.2        Manfaat Teknik effleurage

Teknik Effleurage oleh petugas kesehatan dapat memberikan efek relaksasi yaitu membantu ibu inpartu menjadi lebih rileks sehingga akan mengurangi perasaan cemas, takut dan tegang yang pada akhirnya dapat mengakibatkan nyeri berkurang, proses pembukaan menjadi lancar dan potensi  otot-otot rahim untuk menghasilkan tenaga yang mendorong janin menuju jalan lahir meningkat                  (Danuatmaja, 2004).

Teknik Effleurage pada abdomen biasanya digunakan dalam metode Lamaze untuk mengurangi nyeri pada persalinan normal (Kennet, 1994).               

2.3.3        Mekanisme Kerja Dalam Menurunkan Nyeri Persalinan.

Teknik effleurage oleh petugas kesehatan merupakan teknik pijatan dengan menggunakan jari-jari telapak tangan dengan pola gerakan melingkar di beberapa bagian tubuh atau usapan sepanjang punggung dan ekstremitas yang dilakukan menjelang persalinan (Danuatmaja, 2004). Teknik effleurage dapat mempengaruhi hipotalamus dan pintu gerbang nyeri. Hipotalamus merangsang hipofise anterior untuk menghasilkan endorphin yang dapat menimbulkan perasaan nyaman dan enak (Danuatmaja, 2004). Usapan lembut pada abdomen mengakibatkan nyeri yang  ditransmisikan akan dihambat dengan cara menutup gerbang nyeri di sel substansia gelatinosa sehingga mengakibatkan rangsangan pada sel T menjadi lemah, korteks serebri tidak menerima pesan nyeri sehingga respon nyeri menurun (Rosemary, 2003).

2.3.4  Pola Teknik Effleurage

1. Menggunakan dua tangan

         Teknik ini dilakukan oleh ibu inpartu sendiri. Dengan kedua telapak jari-jari tangan lakukan usapan ringan, tegas dan konstan dengan pola gerakan melingkari abdomen, dimulai dari abdomen bagian bawah di atas simpisis pubis, arahkan ke samping perut, terus ke fundus uteri kemudian turun ke umbilikus dan kembali ke perut bagian bawah di atas simpisis pubis. Bentuk pola gerakannnya seperti kupu-kupu (Bobak et al, 1993).

 Gambar 2.1 Teknik effleurage dengan dua tangan oleh ibu inpartu  (Bobak et al, 1993)                                                                                                                                                                                                                                                                     

2. Menggunakan satu tangan

            Teknik ini bisa dilakukan oleh orang lain (suami, keluarga atau petugas kesehatan). Dengan menggunakan ujung-ujung jari tangan lakukan usapan ringan, tegas, konstan dan lambat dengan membentuk pola gerakan seperti angka  “8” di atas abdomen  (Bobak et al, 1993).

    Gambar  2.2   Teknik   effleurage    dengan   satu   tangan,  pola   gerakan   seperti   angka   “8”

                           (Bobak et al, 1993).

4. Teknik Effleurage lainnya yang bisa dilakukan :

1)  Melakukan usapan dengan menggunakan seluruh telapak tangan pada lengan atau kaki dengan lembut.

2)   Melakukan massage pada wajah dan dagu dengan  lembut.

3) Selama kontraksi berlangsung, lakukan usapan ringan pada bahu dan punggung.

4)  Melakukan gerakan membentuk pola dua lingkaran di paha ibu, bila tidak dapat dilakukan di abdomen.

    DAFTAR PUSTAKA

Anderson. N. Kennet ( 1994 ). Mosby’s Dictionary ; Medical Nursing and Allied Health. Fourth Edition. ST Louise USA. Mosby’s Year Bookship.

Antony Atmojo ( 2004 ). Kehamilan dan Persalinan. Penerbit 3 G Publisher. Jakarta.

Arif Mansjoer, dkk ( 2001 ). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Penerbit Medi Aesculapius. Jakarta.

Arikunto S ( 1998 ). Prosedur Penelitian : Suatu Pendekatan Praktek. Penerbit Rineka Cipta. Jakarta.

Barbara Acello ( 2002 ). Pain Relief. Journal Of Clinical Exellence : 3                     ( 4 : 23-28 ).

Cohen.M, et al ( 1991 ). Maternal, Neonatal And Women’s Health Nursing. Pensylvania. Sringhause Company.

Danuatmaja & Mila Meiliasari ( 2004 ). Persalinan Normal Tanpa Rasa Sakit. Penerbit Puspa Swara. Jakarta.

Farrer H ( 2001 ). Perawatan Maternitas. Edisi 2.Penerbit Buku Kedokteran   EGC .Jakarta.

Gant. PM ( 1995 ). ( Alih Bahasa Hariadi ). Obstetri Williams. Airlangga University Press.

Hamilton. PM ( 1995 ). ( Ni luh Gede Yasmin Asih ). Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Hermayanti ( 2002 ). Apa Yang Perlu Perawat Pahami Dalam Mengurangi Nyeri Pada Ibu Saat Bersalin Dan Melahirkan. Nursing Jornal Of Padjajaran Universirty : 3 ( 6 : 52-60 )

Idayanti A. ( 1995 ). Nyeri Sendi. Indonesian Jornal Of Acupuncture : 2                       ( 2 : 99-107 ).

Margo Mc Caferry ( 1999 ). Opioid And Pain Management. Jornal Of Nursing                 ( 48-52 ).

Marry Nolan ( 2004 ). Kehamilan Dan Melahirkan. Penerbit Buku Arcan. Jakarta.

Neil Niven ( 2002 ). Psikologi Kesehatan. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Nursalam ( 2003 ). Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Penerbt Salemba Medika. Jakarta.

Nursalam & Siti Pariani ( 2001 ). Pendekatan Praktis Metologi Riset Keperawatan. Penerbit Sagung Seto. Jakarta.

Pilliterri ( 1999 ). Maternal And Child Health Nursing. Third Edition. Lippincott. USA.

Patricia ( 2002 ). Riset Keperawatan. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Prawirohardjo S ( 1997 ). Ilmu Kebidanan. Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

Priharjo R ( 1993 ). Perawatan Nyeri : Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Program Study Ilmu Keperawatan FK Unair ( 2004 ). Buku Panduan Penyusunan Proposal Dan Skripsi. Penerbit Team PSIK Unair. Surabaya.

Rosemary M ( 2003 ). ( Alih Bahasa Bertha Sugiarto ). Nyeri Persalinan. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Solomon,et al ( 1990 ).Human Anatomy & Physiology. Second Edition. Saunders College Publishing. Florida.

Sulaiman S ( 1983 ). Obstetri Fisiologi. Penerbit Eleman. Bandung.

Sylvia Anderson And Lorraine ( 1995 ). ( Alih Bahasa Peter Anugrah ). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.